【お知らせ】関連リンク集を更新しました(2019.03.08)

【難病に関する制度解説-第6回-】「高額かつ長期」認定制度の概要と申請タイミング【図解】

こんにちは。

先日、特定医療費(指定難病)支給認定の更新申請に行った際に最も強く感じたことは、「『高額かつ長期』の制度について、おそらく正しく認識していない人が多くいるのではないか」ということです。

自分でも今回しっかり調べるまであやふやな点がありました。

【2018】特定医療費(指定難病)支給認定の更新申請手続きに行ってきた | 分かったことや注意点

ということで、今日は「高額かつ長期」の制度に限って解説します。

「高額かつ長期」の概要

もとになる文書(法令)

一応まずは、制度のもとになる文書(法令)を参照します。

「ざっくりいうと」だけを摘んで読んでもらってもOKです。

「法令」の種類
[ 種類 | 制定機関 | ネーミング ]
  • 法律 | 国会 | 〇〇法
  • 政令 | 内閣 | 〇〇施行令
  • 省令 | 各省大臣 | 〇〇施行規則
  • 告知 |各種公的機関 | 〇〇表など

※告知は厳密には法令ではありません

「高額かつ長期」の認定制度に関して、各法令がそれぞれ何を規定しているかを順に説明します。

上に行くほど上位の文書です(下の文書は上の文書の詳細を規定しています)。

 

①【法律】難病の患者に対する医療等に関する法律(平成26年法律第50号)

最も上位の文書は法律である「難病の患者に対する医療等に関する法律」、通称「難病法」です。

難病対策制度の大もとになるルールです。

第五条 都道府県は、支給認定(第七条第一項に規定する支給認定をいう。以下この条及び次条において同じ。)を受けた指定難病(難病のうち、当該難病の患者数が本邦において厚生労働省令で定める人数に達せず、かつ、当該難病の診断に関し客観的な指標による一定の基準が定まっていることその他の厚生労働省令で定める要件を満たすものであって、当該難病の患者の置かれている状況からみて当該難病の患者に対する良質かつ適切な医療の確保を図る必要性が高いものとして、厚生労働大臣が厚生科学審議会の意見を聴いて指定するものをいう。以下同じ。)の患者が、支給認定の有効期間(第九条に規定する支給認定の有効期間をいう。第七条第四項において同じ。)内において、特定医療(支給認定を受けた指定難病の患者に対し、都道府県知事が指定する医療機関(以下「指定医療機関」という。)が行う医療であって、厚生労働省令で定めるものをいう。以下同じ。)のうち、同条第三項の規定により定められた指定医療機関から受けるものであって当該支給認定に係る指定難病に係るもの(以下「指定特定医療」という。)を受けたときは、厚生労働省令で定めるところにより、当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者(児童福祉法(昭和二十二年法律第百六十四号)第六条に規定する保護者をいう。以下同じ。)に対し、当該指定特定医療に要した費用について、特定医療費を支給する
2 特定医療費の額は、一月につき、第一号に掲げる額(当該指定特定医療に食事療養(健康保険法(大正十一年法律第七十号)第六十三条第二項第一号に規定する食事療養をいう。以下この項において同じ。)が含まれるときは、当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該指定特定医療に生活療養(同条第二項第二号に規定する生活療養をいう。以下この項において同じ。)が含まれるときは、当該額及び第三号に掲げる額の合算額)とする
一 同一の月に受けた指定特定医療(食事療養及び生活療養を除く。)につき健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額から、当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者の家計の負担能力、当該支給認定を受けた指定難病の患者の治療状況、当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者と同一の世帯に属する他の支給認定を受けた指定難病の患者及び児童福祉法第十九条の三第三項に規定する医療費支給認定に係る同法第六条の二第一項に規定する小児慢性特定疾病児童等の数その他の事情をしん酌して政令で定める額(当該政令で定める額が当該算定した額の百分の二十(当該支給認定を受けた指定難病の患者が高齢者の医療の確保に関する法律(昭和五十七年法律第八十号)第五十条及び第五十一条の規定による後期高齢者医療の被保険者であって、同法第六十七条第一項第一号に掲げる場合に該当する場合その他政令で定める場合にあっては、百分の十)に相当する額を超えるときは、当該相当する額)を控除して得た額

ざっくりいうと
  • 指定難病の患者に医療費を助成する
  • 窓口負担割合は2割
  • 政令で定める自己負担限度額を設ける(②へ)

②【政令】難病の患者に対する医療等に関する法律施行令(平成26年11月12日 政令第358号)

負担上限月額を規定しています。

第1条 難病の患者に対する医療等に関する法律(以下「法」という。)第5条第2項第1号の政令で定める額(次項において「負担上限月額」という。)は、次の各号に掲げる支給認定(法第七条第一項に規定する支給認定をいう。以下同じ。)を受けた指定難病(法第五条第一項に規定する指定難病をいう。以下同じ。)の患者又はその保護者(児童福祉法(昭和二十二年法律第百六十四号)第六条に規定する保護者をいう。以下この条及び第三条において同じ。)の区分に応じ、当該各号に定める額とする。

一 次号から第七号までに掲げる者以外の者 三万円

二 次のイ又はロに掲げる者(次号から第七号までに掲げる者を除く。) 二万円

イ 支給認定を受けた指定難病の患者及び当該支給認定を受けた指定難病の患者の生計を維持する者として厚生労働省令で定めるもの(以下この項において「支給認定基準世帯員」という。)についての指定特定医療(法第五条第一項に規定する指定特定医療をいう。以下この項において同じ。)のあった月の属する年度(指定特定医療のあった月が四月から六月までの場合にあっては、前年度)分の地方税法(昭和二十五年法律第二百二十六号)の規定による市町村民税(同法の規定による特別区民税を含む。以下この項において同じ。)の同法第二百九十二条第一項第二号に掲げる所得割(同法第三百二十八条の規定によって課する所得割を除く。以下この項において同じ。)の額を厚生労働省令で定めるところにより合算した額が二十五万千円未満である場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者

ロ 支給認定を受けた指定難病の患者が、当該支給認定に係る指定難病に係る特定医療(法第五条第一項に規定する特定医療をいう。)について、費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者として厚生労働大臣が定めるものに該当する旨の都道府県による認定を厚生労働省令で定めるところにより受けた者(次号及び第四号ロにおいて「高額難病治療継続者」という。)である場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者

※以下(第三号~七号)省略

ざっくりいうと
  • 収入に応じて負担上限月額を設ける(3万円~0円)
  • “費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者”(「高額難病治療継続者」)は負担上限月額が軽減される
  • “費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者”の定義は厚生労働大臣が定める(③へ)

金額はお馴染みの下表の通りです。

③【告示】難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第一条第一項第二号ロの厚生労働大臣が定めるもの(平成26年11月21日 厚生労働省告示第428号)

“費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者”の定義が規定されています。

難病の患者に対する医療等に関する法律施行令(平成二十六年政令第三百五十八号)第一条第一項第二号ロの規定に基づき、難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第一条第一項第二号ロの厚生労働大臣が定めるものを次のように定め、平成二十七年一月一日から適用する。

難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第一条第一項第二号ロの厚生労働大臣が定めるもの

難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第一条第一項第二号ロの規定に基づき、支給認定(難病の患者に対する医療等に関する法律(平成二十六年法律第五十号。以下「法」という。)第七条第一項に規定する支給認定をいう。)に係る指定難病(法第五条第一項に規定する指定難病をいう。以下同じ。)に係る特定医療(同項に規定する特定医療をいう。以下同じ。)について、費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者として厚生労働大臣が定めるものは、同一の月に受けた指定難病に係る特定医療(支給認定を受けた月以後のものに限る。)に要した費用の額につき法第五条第二項及び第三項で定めるところにより算定した額が五万円を超えた月数が難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第一条第一項第二号ロに規定する高額難病治療継続者に係る認定の申請を行った日の属する月以前の十二月以内に既に六月以上あるものとする

ざっくりいうと

費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者”とは、特定医療に要した費用の総額が5万円を超えた月が、「高額かつ長期」の認定の申請を行った月の属する月以前(※申請を行った月を含む)の12ヶ月以内に6月以上ある者

「高額かつ長期」概要に関する注意点

重要な申請のタイミングについては、次章で詳しく解説しているので、それ以外の概要についてポイントと注意点をまとめます。

特に算定対象期間は確実に押さえましょう。

対象の所得階層区分

「高額かつ長期」制度で負担上限月額が軽減される対象は、下記の方です(それ以外の方は、一般認定と同じ額です)。

  • 一般所得I
  • 一般所得II
  • 上位所得
認定基準は月あたりの指定特定医療に要した費用の総額

基準は医療費の総額が5万円を超えるかどうかです。

支給認定者で窓口の自己負担2割の場合は、月の自己負担額が1万円を超える月に相当します。

対象算定期間

① 認定の算定期間は、申請月を含めた12ヶ月間です。

例)2018年9月に申請する場合は、2017年10月から2018年9月が対象

② 算定期間は、支給認定を受けた月以降に限られます。ということは、当然新規申請者は認定対象外です。

例)支給認定が2017年12月で、2018年9月に「高額かつ長期」の申請をする場合は、算定対象は2017年12月~9月の10ヶ月間

「高額かつ長期」の申請タイミング

 

本題の申請タイミングについてです。

いろいろなパターンが想定されますが、ポイントは2つです。

「高額かつ長期」申請タイミングのポイント
  1. 現在有効な受給者証が「高額かつ長期」に該当しているのかどうか
  2. 「高額かつ長期」の申請は支給認定の更新申請と同時かどうか

この2つのポイントにより、申請パターンは次の4つに分類されます。

自分が該当する状況のパターンを参照して頂ければと思います。

それでは、各パターン別に説明します。

共通の条件として、

  • 受給者証の有効期限は1月1日~12月31日
  • 受給者証の更新申請推奨期限は更新申請期限の2ヶ月前の10月末で、支給認定の更新申請を8月に行う

という場合を仮定します。

受給者証の有効期限は自治体により9月末などの場合もあるので、適宜自分の状況に置き換えてください。

【パターン①】 現在「高額かつ長期」該当、更新手続きも「高額かつ長期」該当として申請する場合

これは特に難しくありません。

更新申請書類の、「高額かつ長期」に☑を入れて、証拠資料(自己負担限度額管理票の写しなど)を添えて申請するだけです。

算定対象期間は、前年9月~申請月である8月までです。

「高額かつ長期」の基準(総額5万円・6ヵ月以上)を満たすので、翌年も「高額かつ長期」該当になります。

更新申請が認定されれば、翌年の支給認定期間に渡り「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

パターン①
(画像クリックで拡大します)

【パターン②】現在「高額かつ長期」に非該当、更新手続きは「高額かつ長期」該当として申請する場合

これは、来年の更新申請手続きを行う月にちょうど「高額かつ長期」の基準に該当する状態になった場合です。

やること自体は、パターン①と同じです。

ポイントはちょうど(総額5万円超えの月が)6ヶ月目になったということです。

算定対象期間は、前年9月~申請月である8月までです。

8月でちょうど医療費総額5万円を超える月が6ヵ月になった場合です。

パターン①と同じく支給認定の更新申請が認定されれば、翌年の支給認定期間に渡り「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

★また、今年についても変更を申請した月の翌月より、現受給者証の残りの支給認定期間(9月~12月)に渡って「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます

変更と更新の手続きが一度で行えます。手続きの詳細は各自治体の方法に従ってください。

パターン②
(画像クリックで拡大します)

 

【パターン③】現在「高額かつ長期」に非該当、更新手続き前に「高額かつ長期」該当の状態になった場合

支給認定の更新申請をしようとしている月以前に、「高額かつ長期」の基準に該当する状態になった場合です。

急に調子を崩したり治療方法を変更したりして通院頻度が増えた場合によく起こるかと思います。

ポイントは、「高額かつ長期」への変更手続きはあくまでも現受給者証の残りの支給認定期間が対象だということです。翌年の支給認定期間については支給認定の更新手続きと併せて再度「高額かつ長期」の申請を行う必要があります。

新潟県など自治体によっては、変更手続き後3ヵ月以内の更新手続きであれば自己負担限度額管理票の写しを省略できるなどの制度があるようですので、お住まいの自治体の詳細を確認してみましょう。

支給認定の更新手続きは8月に行うつもりだが、5月の時点で「高額かつ長期」の基準を満たす状態になった場合です。

これは、5月中に変更申請をしましょう。変更を申請した月の翌月より、現受給者証の残りの支給認定期間(6月~12月)に渡って「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます

大切なことは、直近12ヵ月の医療費の状況を把握しておき、基準を満たした時点で変更申請を行うことです。

パターン③
(画像クリックで拡大します)

【パターン④】現在「高額かつ長期」に非該当、更新手続き後に「高額かつ長期」該当の状態になった場合

これは、支給認定の更新時には「高額かつ長期」に該当しなかったが、更新申請の手続きが終わった後に該当する状態に変わった場合です。

これもパターン③と同様に、変更手続きを「高額かつ長期」に該当した状態になった時点で行いましょう。

また、すでに手続き済みの翌年の更新申請にもルール上は変更が反映されますが、変更申請のタイミングによっては既に翌年の受給者証が手元に届いている場合も考えられるので、詳細な変更手続きのフローについては、お住まいの自治体へ確認しましょう。

支給認定の更新申請時点(8月)では、「高額かつ長期」の基準を満たさなかったので非該当で更新申請をしたが、その後10月時点で「高額かつ長期」の基準を満たす状態に変わった場合です。

10中に変更申請をしましょう。変更を申請した月の翌月より、現受給者証の残りの支給認定期間(11月~12月)に渡って「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます

また、支給認定の更新申請が認定されれば、翌年の支給認定期間においても「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

ただし、変更申請タイミングによっては、翌年の「高額かつ長期」非該当の受給者証がすでに届いている場合も大いに有りえますので、具体的な対応については保健所に確認してください。

パターン④
(画像クリックで拡大します)

特にパターン③、④は、更新申請という行動のトリガーがないので、自分で直近12ヵ月の医療費の状況を把握しておく必要があります。

なぜ「高額かつ長期」制度はわかりにくいか?多くの人が制度を誤解している可能性

なぜ、こんな一患者が説明資料(記事)をシコシコと作っているのかというと、わかりやすい資料がないからです。

というより、制度について誤解を招くような資料が非常に多いからです。

例を見てみましょう。いずれも、2018年9月17日現在ホームページに掲載されている資料を引用しています。

東京都福祉保健局の場合

東京都の場合です。

難病法の施行、つまりは「高額かつ長期」の制度自体のスタートも平成27年1月なので、算定対象期間はH27年1月以降がとなるので下図は間違ってはいません。しかし、今は2018年です。前年から支給認定が継続している多くの人にとって下図は誤解を招く表現です。

「高額かつ長期」の算定対象期間はあくまで(支給認定されたあとの)申請月以前の12ヵ月ですが、下図だと「(現在有効な)支給認定の期間」=「(高額かつ長期の)算定期間」である誤解される可能性があると思います。

具体的には、H30年1月~12月末まで有効な受給者証をもつ人が、H30年10月に更新申請手続きをするなら、本来の算定対象期間はH29年9月~H30年10月ですが、下図だと算定対象期間が現在の受給者証の有効期限と同じH30年1月~12月のように見えてしまいます。

事実、「高額かつ長期」の算定対象期間=現在受給者証の有効期限に限ると誤解している方も見受けれられました。

ゆいさんの内容を要約すると下図のようになります。

おそらく元々の認識が赤塗で更新申請予定の9月時点で基準である医療費総額5万円超が6ヵ月以上を満たさないからどうすればいいかと悩まれていますが、更新申請手続きをしようとされている9月時点で本来はもう基準を満たしています(紫塗)。

「高額かつ長期」の算定対象期間に関する誤解
(画像クリックで拡大します)

もうひとつ、今度は「高額かつ長期」が認定されない例も紹介されていますが、こちらも不親切です。

下図の例では、確かに9月の申請手続きを終えたあと何もしなければ「高額かつ長期」の認定はされませんが、(更新申請後)11月時点になった時点では「高額かつ長期」の基準には該当する状態になっています。

よって上述のパターン④の通り、11月に変更申請を行えばいいです。

ただし、東京都の資料では補足説明がなく説明は「認定されません」で終わっているのです。

何も知らない人は「あぁ算定外なのか」で諦めてしまうでしょう。

 

厚生省の場合

続いて、厚生省の資料です。

こちらも、資料の年こそ東京都より新しいですが、東京都と同じく「高額かつ長期」の算定期間=現在受給者証の有効期限に限るという誤解を生じ得る表現に思えます。

「高額かつ長期」の厚生省資料
(画像クリックで拡大します)

医療費助成制度についての所感

もとの法律は国会で制定されていますが、医療費助成制度は都道府県管轄の事業です。

受給者証のサイズの違いにはじまり、おそらくホームページの説明1つとっても自治体によってわかり易さにかなり違いが生じます。

【参考】
【都道府県別】支給認定手続き案内(リンク)

受給者証の有効期限の最終月に一斉に申請&更新できれば、煩雑な制度にならないと思いますが、病状を審査するという特性上、認定に時間を要するので、更新期限より前倒しして手続きを行う必要があるというのは現状仕方ないと思います。

でも、お腹の痛い状態でこんなことは調べられません・・・

 

UCの治療選択肢は増えていますが、高額な治療も多いです。

正しく制度を理解して、負担を軽減できるなら是非利用しましょう。

では、最後に念押しでポイントだけ

「高額かつ長期」制度のポイント
  • 現在「高額かつ長期」に非該当の人は、常に直近12ヵ月の医療費状況を把握しましょう
  • 基準を満たし、非該当→該当となったら、当月に変更手続きをしましょう
  • 分からなければ、管轄の保健所に相談しましょう(※最低限の知識は必要です)

 

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