【難病に関する制度解説-第6回-】「高額かつ長期」認定制度の概要と申請タイミング【図解】

こんにちは。

先日、特定医療費（指定難病）支給認定の更新申請に行った際に最も強く感じたことは、「『高額かつ長期』の制度について、おそらく正しく認識していない人が多くいるのではないか」ということです。

自分でも今回しっかり調べるまであやふやな点がありました。

2018-09-18【2018】特定医療費（指定難病）支給認定の更新申請手続きに行ってきた | 分かったことや注意点

ということで、今日は「高額かつ長期」の制度に限って解説します。

「高額かつ長期」の概要

もとになる文書（法令）

一応まずは、制度のもとになる文書（法令）を参照します。

「ざっくりいうと」だけを摘んで読んでもらってもOKです。

「高額かつ長期」の認定制度に関して、各法令がそれぞれ何を規定しているかを順に説明します。

上に行くほど上位の文書です（下の文書は上の文書の詳細を規定しています）。

①【法律】難病の患者に対する医療等に関する法律（平成26年法律第50号）

最も上位の文書は法律である「難病の患者に対する医療等に関する法律」、通称「難病法」です。

難病対策制度の大もとになるルールです。

②【政令】難病の患者に対する医療等に関する法律施行令（平成26年11月12日 政令第358号）

負担上限月額を規定しています。

金額はお馴染みの下表の通りです。

③【告示】難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第一条第一項第二号ロの厚生労働大臣が定めるもの（平成26年11月21日　厚生労働省告示第428号）

“費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者”の定義が規定されています。

「高額かつ長期」概要に関する注意点

重要な申請のタイミングについては、次章で詳しく解説しているので、それ以外の概要についてポイントと注意点をまとめます。

特に算定対象期間は確実に押さえましょう。

「高額かつ長期」の申請タイミング

本題の申請タイミングについてです。

いろいろなパターンが想定されますが、ポイントは２つです。

この2つのポイントにより、申請パターンは次の4つに分類されます。

自分が該当する状況のパターンを参照して頂ければと思います。

それでは、各パターン別に説明します。

共通の条件として、

• 受給者証の有効期限は1月1日~12月31日
• 受給者証の更新申請推奨期限は更新申請期限の2ヶ月前の10月末で、支給認定の更新申請を８月に行う

という場合を仮定します。

受給者証の有効期限は自治体により9月末などの場合もあるので、適宜自分の状況に置き換えてください。

【パターン①】 現在「高額かつ長期」該当、更新手続きも「高額かつ長期」該当として申請する場合

これは特に難しくありません。

更新申請書類の、「高額かつ長期」に☑を入れて、証拠資料（自己負担限度額管理票の写しなど）を添えて申請するだけです。

例

算定対象期間は、前年9月～申請月である8月までです。

「高額かつ長期」の基準（総額5万円・6ヵ月以上）を満たすので、翌年も「高額かつ長期」該当になります。

更新申請が認定されれば、翌年の支給認定期間に渡り「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

パターン①
（画像クリックで拡大します）

【パターン②】現在「高額かつ長期」に非該当、更新手続きは「高額かつ長期」該当として申請する場合

これは、来年の更新申請手続きを行う月にちょうど「高額かつ長期」の基準に該当する状態になった場合です。

やること自体は、パターン①と同じです。

ポイントはちょうど（総額5万円超えの月が）6ヶ月目になったということです。

例

算定対象期間は、前年9月～申請月である８月までです。

８月でちょうど医療費総額5万円を超える月が6ヵ月になった場合です。

パターン①と同じく支給認定の更新申請が認定されれば、翌年の支給認定期間に渡り「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

★また、今年についても変更を申請した月の翌月より、現受給者証の残りの支給認定期間（9月～12月）に渡って「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

変更と更新の手続きが一度で行えます。手続きの詳細は各自治体の方法に従ってください。

パターン②
（画像クリックで拡大します）

【パターン③】現在「高額かつ長期」に非該当、更新手続き前に「高額かつ長期」該当の状態になった場合

支給認定の更新申請をしようとしている月以前に、「高額かつ長期」の基準に該当する状態になった場合です。

急に調子を崩したり治療方法を変更したりして通院頻度が増えた場合によく起こるかと思います。

ポイントは、「高額かつ長期」への変更手続きはあくまでも現受給者証の残りの支給認定期間が対象だということです。翌年の支給認定期間については支給認定の更新手続きと併せて再度「高額かつ長期」の申請を行う必要があります。

新潟県など自治体によっては、変更手続き後3ヵ月以内の更新手続きであれば自己負担限度額管理票の写しを省略できるなどの制度があるようですので、お住まいの自治体の詳細を確認してみましょう。

例

支給認定の更新手続きは8月に行うつもりだが、5月の時点で「高額かつ長期」の基準を満たす状態になった場合です。

これは、5月中に変更申請をしましょう。変更を申請した月の翌月より、現受給者証の残りの支給認定期間（６月～12月）に渡って「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

大切なことは、直近12ヵ月の医療費の状況を把握しておき、基準を満たした時点で変更申請を行うことです。

パターン③
（画像クリックで拡大します）

【パターン④】現在「高額かつ長期」に非該当、更新手続き後に「高額かつ長期」該当の状態になった場合

これは、支給認定の更新時には「高額かつ長期」に該当しなかったが、更新申請の手続きが終わった後に該当する状態に変わった場合です。

これもパターン③と同様に、変更手続きを「高額かつ長期」に該当した状態になった時点で行いましょう。

また、すでに手続き済みの翌年の更新申請にもルール上は変更が反映されますが、変更申請のタイミングによっては既に翌年の受給者証が手元に届いている場合も考えられるので、詳細な変更手続きのフローについては、お住まいの自治体へ確認しましょう。

例

支給認定の更新申請時点（8月）では、「高額かつ長期」の基準を満たさなかったので非該当で更新申請をしたが、その後10月時点で「高額かつ長期」の基準を満たす状態に変わった場合です。

10中に変更申請をしましょう。変更を申請した月の翌月より、現受給者証の残りの支給認定期間（11月～12月）に渡って「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

また、支給認定の更新申請が認定されれば、翌年の支給認定期間においても「高額かつ長期」の負担限度月額が適用されます。

ただし、変更申請タイミングによっては、翌年の「高額かつ長期」非該当の受給者証がすでに届いている場合も大いに有りえますので、具体的な対応については保健所に確認してください。

パターン④
（画像クリックで拡大します）

特にパターン③、④は、更新申請という行動のトリガーがないので、自分で直近12ヵ月の医療費の状況を把握しておく必要があります。

現在「高額かつ長期」に該当しない支給認定者で、「高額かつ長期」の基準に該当する状態に変わった人は、（基準を満たした月に）すぐに"変更"の申請をしましょう。来年の受給者証の切り替え期限を待たずして、申請日の次の月からすぐに自己負担上限額の軽減が適用されます。

— 潰瘍性大腸炎になったら読むブログ (@UCinfo_blog) September 16, 2018

なぜ「高額かつ長期」制度はわかりにくいか？多くの人が制度を誤解している可能性

なぜ、こんな一患者が説明資料（記事）をシコシコと作っているのかというと、わかりやすい資料がないからです。

というより、制度について誤解を招くような資料が非常に多いからです。

例を見てみましょう。いずれも、2018年9月17日現在ホームページに掲載されている資料を引用しています。

東京都福祉保健局の場合

東京都の場合です。

難病法の施行、つまりは「高額かつ長期」の制度自体のスタートも平成27年1月なので、算定対象期間はH27年1月以降がとなるので下図は間違ってはいません。しかし、今は2018年です。前年から支給認定が継続している多くの人にとって下図は誤解を招く表現です。

「高額かつ長期」の算定対象期間はあくまで（支給認定されたあとの）申請月以前の12ヵ月ですが、下図だと「（現在有効な）支給認定の期間」＝「（高額かつ長期の）算定期間」である誤解される可能性があると思います。

具体的には、H30年1月～12月末まで有効な受給者証をもつ人が、H30年10月に更新申請手続きをするなら、本来の算定対象期間はH29年9月～H30年10月ですが、下図だと算定対象期間が現在の受給者証の有効期限と同じH30年1月～12月のように見えてしまいます。

事実、「高額かつ長期」の算定対象期間＝現在受給者証の有効期限に限ると誤解している方も見受けれられました。

質問。
難病指定の医療券が12月末日まで。
2 4 6 8 月に通院。
10 12月に通院予定。
医療券の更新書類の提出締めが10月。
10 12月はまだ通院してないのでレシートが用意できない。
この場合、長期高額ってどうやって申請❓
一旦軽症高額で申請して再度❓
12月通院するまで待ってもらえる❓#難病申請

— ゆい (@dBTsIdIxfdAKmRi) September 13, 2018

https://twitter.com/dBTsIdIxfdAKmRi/status/1040473194488950785

ゆいさんの内容を要約すると下図のようになります。

おそらく元々の認識が赤塗で更新申請予定の９月時点で基準である医療費総額5万円超が6ヵ月以上を満たさないからどうすればいいかと悩まれていますが、更新申請手続きをしようとされている９月時点で本来はもう基準を満たしています（紫塗）。

「高額かつ長期」の算定対象期間に関する誤解
（画像クリックで拡大します）

もうひとつ、今度は「高額かつ長期」が認定されない例も紹介されていますが、こちらも不親切です。

下図の例では、確かに9月の申請手続きを終えたあと何もしなければ「高額かつ長期」の認定はされませんが、（更新申請後）11月時点になった時点では「高額かつ長期」の基準には該当する状態になっています。

よって上述のパターン④の通り、11月に変更申請を行えばいいです。

ただし、東京都の資料では補足説明がなく説明は「認定されません」で終わっているのです。

何も知らない人は「あぁ算定外なのか」で諦めてしまうでしょう。

厚生省の場合

続いて、厚生省の資料です。

こちらも、資料の年こそ東京都より新しいですが、東京都と同じく「高額かつ長期」の算定期間＝現在受給者証の有効期限に限るという誤解を生じ得る表現に思えます。

「高額かつ長期」の厚生省資料
（画像クリックで拡大します）

医療費助成制度についての所感

もとの法律は国会で制定されていますが、医療費助成制度は都道府県管轄の事業です。

受給者証のサイズの違いにはじまり、おそらくホームページの説明１つとっても自治体によってわかり易さにかなり違いが生じます。

【参考】
【都道府県別】支給認定手続き案内（リンク）

受給者証の有効期限の最終月に一斉に申請＆更新できれば、煩雑な制度にならないと思いますが、病状を審査するという特性上、認定に時間を要するので、更新期限より前倒しして手続きを行う必要があるというのは現状仕方ないと思います。

でも、お腹の痛い状態でこんなことは調べられません・・・

UCの治療選択肢は増えていますが、高額な治療も多いです。

正しく制度を理解して、負担を軽減できるなら是非利用しましょう。

では、最後に念押しでポイントだけ

最後までご覧いただきありがとうございました。
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