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【難病に関する制度解説-第4回-】 特定医療費の支給認定申請(手続きの解説)

こんにちは。

前回、潰瘍性大腸炎の特定医療費支給認定基準について解説しましたが、実際に医療費の助成を受けるには、所定の手続きを行う必要があります。

 

今日は、特定医療費の支給認定申請について、その手続を解説します。

医療費助成の対象

対象は以下の2つを満たすひとです。

① 「指定難病」と診断されること
②   (1)「重症度分類等」に照らして病状の程度が一定程度以上 または (2)認定基準に該当しないが高額な医療の継続が必要(軽症高額該当)の場合

【新規で申請する場合】

①、②を満たすのか初めての場合はわかりませんよね。以下を参考にしてください。

  • 病名を告知されれば、①を満足することはわかります。
  • ②については、自分の病状が重症度分類で助成対象になりそうか主治医に聞いてみましょう

申請から医療費受給者証交付まで

支給認定を受けると、その証として『特定医療費(指定難病)受給者証』が交付されます。

申請~受給者証交付までの流れの概要は以下の図のようになります。

詳細を順を追ってみてみましょう。

医療機関の受診から診断まで

通常調子が悪くなったら①医療機関を受診しますよね。

そこで、検査等を行って②「指定難病」と診断された場合は、医師に申請の手続きに必要な診断書(臨床個人調査票)の発行を依頼してください(病院側からも案内があると思いますが念の為)。

ここで、知っておく必要があるのは、指定難病の制度では、都道府県から指定を受けた指定医に限り、特定医療費支給認定の申請に必要な診断書を作成することができるということです。

これは、難病法の第6条で規定されています。

第六条 支給認定を受けようとする指定難病の患者又はその保護者は、厚生労働省令で定めるところにより、都道府県知事の定める医師(以下「指定医」という。)の診断書(指定難病の患者が指定難病にかかっていること及びその病状の程度を証する書面として厚生労働省令で定めるものをいう。)を添えて、その居住地の都道府県に申請をしなければならない。

また、指定医には、新規申請及び更新申請に必要な診断書の作成ができる「難病指定医」と、更新申請に必要な書類のみ作成できる「協力難病指定医」の2種類があります。

厚生労働省令第121号

第15条 都道府県知事は、法第六条第一項の規定により、診断又は治療に五年以上(医師法(昭和二十三年法律第二百一号)に規定する臨床研修を受けている期間を含む。)従事した経験を有する医師であって次の各号に掲げる区分のいずれかに該当するものを、その申請に基づき、当該区分に応じ、当該各号に掲げる指定医として指定するものとする。

1 難病指定医 次のいずれかに該当する者であって、かつ、診断書を作成するのに必要な知識と技能を有すると認められるもの

イ 厚生労働大臣が定める認定機関が認定する専門医(以下「専門医」という。)の資格を有すること。

ロ 都道府県知事が行う研修を修了していること。

2 協力難病指定 都道府県知事が行う研修を修了している者であって、かつ、診断書(支給認定を受けたことのある指定難病の患者の当該支給認定に係る指定難病に係るものに限る。)を作成するのに必要な知識と技能を有すると認められるもの

新規で支給認定申請を行う人については、難病指定医を受診する必要があるということです。ただ、この点についてあまり患者側で心配することはありません。まだ病気が分かってない状態で、普通は難病指定医かどうかなんて気にして受診はしないでしょうしね。

潰瘍性大腸炎の場合は、持続する下痢、腹痛や潜血便などがきっかけで、かかりつけの医者や近所の内科を受診する場合が多いと思います。仮に最初に受診した医者が専門医(指定医)でない場合でも、潰瘍性大腸炎が疑われるなら、大腸内視鏡検査等などが実施できる専門医療機関を紹介されるはずです。そういう専門医院には、指定医認定を受けた医師は通常在籍しているはずです。ちなみに、難病情報センターのこちらのページからも指定医を確認できます。

都道府県別指定医一覧

さて、指定医より所定の診断書を受け取られましたら、申請手続きを行います。

 

申請手続き

必要な申請書類一式を準備して、都道府県に申請を行います。

ポイントは、国ではなく各都道府県(※)に申請するということです。認定の審査も各都道府県ごとに実施されます。

(※)2018年4月から政令指定都市に在住の人は、各政令指定都市へ申請することになりましたが、ここではすべて都道府県と記載します。

したがって、申請に関しては各都道府県で定められた方法に従い、不明点は、各都道府県で指定された窓口に問い合わせましょう。

各都道府県の申請手順が記載されたサイトをまとめましたので、参考にしてください。

【参考】各都道府県HP 支給認定申請手順

支給認定に必要な書類

ここでは、一般に支給認定に必要な書類を紹介します。厳密には各都道府県の案内に従ってください。

★提出窓口はお住まいを管轄する保健所です。

★申請に必要な用紙は、ほとんどの自治体でホームページよりダウンロードできます。また、保健所でも受け取れます。


(クリックで拡大します)

① 特定医療費の支給認定申込書

注意点などをいくつか述べます。

各都道府県知事(政令指定都市の場合は各市長)に対して申請します。

●都道府県ごとに書式が異なります。

●受診する医療機関(薬局、訪問介護業者等含む)を記載します。

指定難病の医療費の給付を受けることができるのは、原則として指定医療機関で行われた医療に限られます。

指定医療機関一覧は難病情報センターの以下のページで調べられます。

都道府県別指定医療機関一覧

注1)多くの場合、診断を行った指定医が(最初の)主治医になると思います。指定医が在籍する医療機関は指定医療機関である場合が多いと思いますが必ずしもそうだという確認はできていません(調査中)。一応、申請する際に指定医療機関一覧を確認しておきましょう。

薬も結構重いので、薬局を病院併設のものと家の近くのものと複数指定しておくのもおすすめします。

注2) 支給認定申込書に記入した指定医療機関が、医療受給者証に記載されます。受給者証に記載された指定医療機関以外の扱いについては、難病情報センターの解答を転載します。

これもやはり各都道府県ごとの取扱いを確認するのが確実です。

Q: 指定難病の医療費助成はどこの病院でも受けられますか?それとも指定された病院だけですか?
A: 新制度では、指定医療機関以外では医療費助成の対象とはなりません。また、医療受給者証には原則として、申請の際に患者から利用の希望のあった指定医療機関名を記載することとなっています(医療機関名については複数記載して差し支えありません)。通常は医療受給者証に名称が記載されている指定医療機関での診療等が医療費助成の対象となります。ただし、緊急その他やむを得ない場合には、医療受給者証に名称が記載され ていない指定医療機関での診療等も医療費助成の対象となります。

※「緊急その他やむを得ない場合」とは、旅行中等に受給者証に記載された指定医療機関以外の指定医療機関を受診した場合等が想定されます。
※また支給認定を行う自治体以外に所在する指定医療機関を特定することも差し支えありません。 (難病情報センター FAQ 代表的な質問と回答例 より)

 

② 診断書(臨床個人調査票)

疾病ごとに定められた用紙があります。

厚生労働省の以下のページよりダウンロードできます。

指定難病(指定難病の概要、診断基準等、臨床調査個人票

一応、「潰瘍性大腸炎」へのリンクも貼っておきます。

臨床個人調査票  097 潰瘍性大腸炎(pdf)

 

⑧医療費について確認できる書類

いろいろとややこしいので別途詳しく説明しますが、とりあえず概要のみ以下のとおり押さえてください。

「高額かつ長期」の認定

指定難病についての特定医療の月ごとの医療費総額5万円を超える月が、申請日の月以前12月で既に6回以上ある場合

軽症高額者該当

医療費総額33,330円を超える月が支給認定申請月以前の12月以内に3回以上ある場合

 

認定

支給認定となった場合、特定医療費(指定難病)受給者証が交付されます。

申請から医療受給者証が交付まで約3か月程度かかるため、更新手続き等は受給者証の期限までに余裕を持って申請しましょう。

審査の結果、不認定となることがありますが、その場合は、都道府県から不認定通知が送付されます。

認定の場合、申請~認定の間に指定医療機関においてかかった医療費は還付されるため忘れずに払戻し請求をしましょう。新規申請の場合には、指定難病と診断された後できるだけ早く支給認定申請をするようにしましょう。

支給認定の有効期間は、原則1年以内で、期限は都道府県によって異なるようです(9月末、12月末など)。更新時には、各自治体より更新の案内が届きます。引っ越しなどで住所が変わる場合はきちんと変更手続きを済ませておきましょう。

 


とりあえず、ここで切ります。自己負担限度額などの詳細は改めて。

都道府県のサイトリンクのまとめをつくっていて思ったのですが、各自治体でサイトのわかりやすさはまちまちです。不明点や疑問点は問い合わせるなど、納得できるまで調べることです。調子が悪い時に煩雑な手続きをじっくり調べるのは骨が折れます。元気な時にしっかり把握しておきたいです。

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